* نکات کلیدی

     1-مدار فشار پایین) low pressure circuit )ناحیه آسیب پذیر و حساس ماشینهای بیهوشی میباشد زیرا مستعد شکستن و لیک نمودن می باشد. LPC پس از تمامی وسایل ایمنی ماشین های بیهوشی بجز آنالیزور اکسیژن قرار گرفته لذا در صورت انجام تست لیک بطور نامناسب LPC ممکن است missed شود .

2- بایستی LPC قبل از تجویز ماده بیهوشی از نظر لیک تست شود زیرا لیک موجود در LPC می تواند تحویل یک مخلوط هیپوکیک یا بیدارشدن بیمار در حین بیهوشی ( یا هردو ) بشود .

3- چون بسیاری از ماشین های بیهوشی GE/Datex -ohmeda دارای یک دریچه یکطرفه در LPC می باشند برای یافتن لیک در LPC نیاز به لیک تست از نوع فشار منفی ( (negative pressure leak test می باشد . لیک تست از نوع فشار مثبت لیکهای موجود درLPC اکثر دستگاه های

GE/Datex -ohmeda را نشان نمی دهد .

4- لیکهای موجود در تبخیر کننده داخلی فقط با روشن نمودن تبخیر کننده پیدا می شوند .

5- قبل از تجویز یک ماده بیهوشی سیستم حلقوی نیز باید چک شود هم از نظر لیک هم از نظر فلو یا جریان . برای تست نمودن از نظر لیک درون سیستم حلقوی تا 30 cm H2O فشار ایجاد نموده و به درجه فشار راه هوایی سیستم حلقوی نگاه می کنیم ( قسمت آستاتیک) . برای چک از نظر فلوی مناسب جهت رو نمودن انسداد و نواقص دریجه ها ، ونتیلاتور، یک تست ریه (Test lung)  با پگ تنفسی استفاده می شود ( تست دینامیک )

6- بعضی از تست های خودبخودی )  (self –testsماشین های جدید بیهوشی تا زمانی که تیخیر کننده روشن نشود قادر به یافتن لیک مربوط به تبخیر کننده نمی باشند.

7- در صورت pipeline crossover دو کار باید انجام شود . سیلندر ؟ اکسیژن روشن شود و منابع تهیه دیواره )  (wall supply sources قطع شوند .

8- دریچه های اطمینان )  (fail –safe valvesو سیستم های متناسب باعث به حداقل رسیدن میزان تحویل مخلوط هیپوکیک شده ، اما عاری از خطا نیستند . تحویل یک مخلوط هیپوکیک می تواند به دلایل زیر باشد : (1) اشتباه وصل شدن گاز فراهم کننده (2) یک دستگاه ایمنی شکسته و ناقص (3) لیک قبل از دستگاههای ایمنی (4)تجویز یک گاز بی اثر و (5) رقیق شدن غلظت اکسیژن دمی با غلظت های بالای آنستتیکهای استنشاقی

9- بدلیل نقطه جوش پایین و فشار بخار بالای دسفلوران ، بخار شدن کنترله دسفلوران نیاز به تبخیر کننده های اختصاصی مثل Datex-ohmeda Tec 6 و تبخیر کننده Aladin cassette دارد .

10- پر نمودن اشتباهی یک تبخیر کننده قدیمی از نوع variable-bypass با دسفلوران از نظر تئوری می تواند خطرساز باشد و منجر به تحویل یک مخلوط هیپوکیک و دوز بیش از حد دسفلوران استنشاقی بشود .

11- آنستیکهای استنشاقی می توانند با جاذب های دی اکسید کربنی تداخل نموده و ترکیبات سمی ایجاد کنند . در طی  بیهوشی با سووفلوران بخصوص در حضور فشار گاز تازه پایین ) FGF پایین ) ترکیب A ایجاد می شود و در طی بیهوشی با دسفلوران بویژه در حضور جاذب های خشک دی اکسید کربن تولید می شود .

12- جاذب های خشک دارای پایه قوی ( بخصوص بارالایم ) می توانند با سووفلوران واکنش داده و تولید حرارت های فوق العاده بالا و محصولات قابل احتراق بنما یند . این اثرات د ر محیط های غنی از اکسیژن یا نیتروس اکساید باعث آتش سوزی در سیستم تنفسی می شود .

13- ونتیلاتور های بیهوشی دارای سیستم هم زننده بالا برنده (ascending bellows یعنی هنگام فاز بازدم به سمت بالا حرکت کند ) نسبت به descendiy bellow امن تر بوده زیرا قطع ارتباط به آسانی بوسیله پر شدن مجدد ascending bellows مشخص خواهد شد .

14- در ونتیلاتور های دارای aocending bellows جریان گاز تازه ) (FGFو فلاش کردن اکسیژن در فاز دمی بدلیل بسته بودن دریچه در حجم جاری بیمار سهم دارند . فلاش کردن اکسیژن در فاز دمی می تواند باعث ترومای حجمی و یا باروتروما ( بخصوص در اطفال ) بشود . بنابراین فلاش نمودن اکسیژن هرگز نباید طی فاز دمی تهویه مکانیکی صورت گیرد .

15-ونتیلاتورهای جدیدی که از تکنولوژی decoupling گاز تازه استفاده می کنند احتمال باروترومای ناشی از فلاش کردن اکسیژن در فاز دمی در آنها حذف می شود چون ؟ و جریان فلاش اکسیژن به سمت بگ تنفسی ذخیره ای می روند . با اینحال اگر بگ تنفسی نباشد یا لیک داشته باشد بیدار شدن بیمار در حین بیهوشی و تحویل اکسیژن پایین تر از حد مورد انتظار از ورود هوای اتاق به آن اتفاق می افتد .

16-در ونتیلاتور های جدیدتر GE/Datex-ohmeda مثل 7900 و smartvent 7100 زباله سازی گاز مربوط به بیمار و گاز رانشی )  (driveمنجر به افزایش حجم های گاز زباله سازی می شوند . به همین دلیل سیستم های زباله سازی باید از نظر افزایش حجم با آلودگی محیط اتاق عمل تنظیم شوند .

طی سالها سیستم تحویل بیهوشی از انواع ساده نیوماتیک تا دستگاه های مولتی سیستم پیچیده و تکنولوژی های سریعا در حال گسترش هستند (شکل 1-25 و2-25 )

اجزا پایه سیستم های بیهوشی عبارتند از مواردی که به آن ماشین بیهوشی گویند ( به عبارت دیگر اجزا تنظیم کننده فشار و مخلوط کننده گاز ) تبخیر کننده ها ، مدا تنفسی بیهوشی ، ونتیلاتور ، سیستم زباله ساز و سیستم های مانیتورینگ فیزیولوژیک و تنفسی .

* استانداردها و روش های قبل از استفاده از دستگاه ها ی بیهوشی:

امروزه فهم جزئیات دستگاه های نیوماتیک ، الکترونیک و حتی علم کامپیوتر برای درک کامل قابلیت ها و پیچیدگی های دستگاه های بیهوشی ضروری می باشند .

امروزه بدلیل تغییرات اساسی زیادی که در دستگاهها بوجود آمده بایستی برای هر دستگاه به چک لیست توصیه شده قبل از کاربرد آن دستگاه رجوع نمود . حتی بعضی از دستگاهها به صورت کامپیوتر و خودکار بسیاری از این چک لیست ها راانجام می دهند . در نهایت مسئولیت انجام تست های قبل از استفاده از دستگاه به عهده کاربر دستگاه می باشد .

* استانداردهای ماشین ها و دستگاه های بیهوشی

برای پیروی از استاندارد 2000 ASTM F 1850-00 دستگاه هایی که جدیدا ساخته میشوند باید پارامترهای زیر را اندازه گیری بکنند : فشار مداوم سیستم تنفسی ،حجم جاری استنشاقی ، غلظت دی اکسید کربن تهویه ای ، غلظت بخار آنستیک ، غلظت اکسیژن دمی ، فشار O2 supply ، اشباع هموگلوبین با اکسیژن شریانی ، فشار خون شریانی و EKG مداوم را . دستگاه بیهوشی باید دارای سیستم آلارم اولویت بندی شده ای باشد که آلارم ها به صورت سه اولویت زیاد ، متوسط و کم تقسیم بندی نماید .

* چک کردن دستگاه بیهوشی شما :

هر روز قبل از استفاده از دستگاه بیهوشی بایستی آنرا چک نمود و کاربردی ترین و رایج ترین سیستم چکاب دستگاههای بیهوشی در ضمیمه یک آورده شده اند در ضمیمه دو رایج ترین توصیه های مربوط به چک لیست های اختصاصی توسط کمیته ASA در سال 2005 آورده شده است .

* تست قسمت های اختصاصی سیستم های تحویل بیهوشی :

سه نوع چکاب مهم باید قبل از هر عملی انجام شوند (1) کالیبراسیون آنالیزور اکسیژن (2) تست لیک مربوط به مدار کم فشار (LPC) و (3) تستهای سیستم حلقوی

• کالیبراسیون آنالیزور اکسیژن :

آنالیزور اکسیژن یکی از مهمترین مانیتور های دستگاه بیهوشی می باشد این قسمت تنها قسمت امنیتی ماشین است که پیوستگی LPC را ارزیابی  میکند . سایر وسایل امنیتی ماشین بیهوشی شامل دریچه fail - safe آلارم نارسانی فراهمی اکسیژن ( oxygen supply failure) و سیستم متناسب کننده که همگی پروگزیمال تر ازدریچه کنترل جریان قرار دارند .

ولی تنها مانیتور ماشین بیهوشی که مشکلات بعد از (down stream) دریچه های کنترل فلو را نشان می دهد آنالیزور اکسیژن می باشد . روش های کالیبراسیون آن در ضمیمه یک اورده شده است .

• لیک تست مدار کم فشار ( LPC) : 

با این قسمت پیوستگی ماشین بیهوشی از دریچه ها کنترل فلو تا خروجی مشترک گاز چک می شود . ( شکل 3-25 ضمیمه 670) این تست بخشی از ماشین را که بعد از تمامی وسایل امنیتی بجز آنالیزور اکسیژن بوده را ارزیابی می کند . اجزا متعلق به این قسمت ها نهانی هستند که ممکن است دچار شکستگی یا لیک بشوند .

لیک موجود در LPC می تواند باعث هیپوکسی و یا بیدار شدن بیمار بشود . لوله های فلو نازکترین قسمت پنوماتیک ماشین بی هوشی بوده که می تواند ترک خورده یابشکند . لیکها می توانند در حد فاصل بین لوله های فلوو شیرهای رابط و در حلقه های شکلO بین تبخیر کننده و شیر های رابط اتفاق بیفتند . لین لیک ها می توانند باعث بیداری بیمار زیر بیهوشی بشوند .

چند روش جهت ارزیابی LPC از نظر لیک وجود دارند شامل تست فلاش اکسیژن ، تست انسداد خروجی مشترک گاز ، لیک تست فشار مثبت منفی ، لیک تست فشار مثبت دراگر آمریکای شمالی ، لیک تست فشار مثبت درونی ohmeda 8000 ، لیک تست فشار منفی 1993 FDA و غیره

• اکثر دستگاه های GE/ Datex - ohmeda دارای دریچه چک نزدیک به خروجی مشترک گاز می باشند در صورتیکه دستگاه های Drager فاقد آن می باشند .

برای جلوگیری از حوادث بایستی از لیک تست مربوط به همان دستگاه استفاده نمود . بسیاری از دستگاه های Datex- ohmeda دریچه چک خروجی دارند که در LPC قرار دارد ( جدول 1-25 ضمیمه 671) این دریچه چک (check valve)  بعد از تبخیر کننده ها و قبل از دریچه فلاش اکسیژن می باشد (شکل 3-25) در غیاب فشار برگشتی (back pressure)  این دریچه باز بوده واجازه عبور گاز را به سمت خروجی می دهد در حالیکه در حضور فشار برگشتی آن بسته می شود . ( شکل 4- 25) . فشار برگشتی لازم جهت بسته شدن دریچه در شرایط ذیل ایجاد میشود : فلاش نمودن اکسیژن حداکثر فشارهای مدار تنفسی تولید شده طی تهویه با فشارمثبت یا استفاده از لیک تست فشار مثبت

به طور کلی LPC دستگاه های بیهوشی فاقد دریچه چک خروجی را می توان بالیک تست فشار مثبت تست نمود و ماشین های دارایcheek valve باید با لیک تست فشار منفی تست شوند . برای انجام لیک تست فشار مثبت فرد با ایجاد فشار مثبت درون LPC توسط فلو لیک را پیدا می کند . برای انجام لیک تست فشار منفی فرد باایجاد فشار منفی از طریق ساکشن نمودن bulb لیک راپیدا می کند .

• لیک تست فشار مثبت با فلاش اکسیژن :

اکثر  ماشین های قدیمی چون فاقد دریچه در قسمت LPC بودند. LPC را از نظر لیک با فلاش نمودن اکسیژن یا همان لیک تست با فشار مثبت چک می کردند . امروزه چون دستگاه های Datex - ohmeda دارای دریچه چک هستند انجام لیک لیک تست فشار مثبت نهتنها مفید نیست بلکه خطرناک هم می باشد ( شکل 5-25 ضمیمه 67) استفاده نا مناسب از دریچه فلاش اکسیژن یا وجود دریچه فلاش در حال لیک ممکن است منجر به ارزیابی نا کافی سیستم LPC از نظر لیک بشود که باعث اطمینان خاطر کاذب فرد خواهد شد چون فشار مثبت ایجاد شده باعث بسته شدن دریچه شده و عقربه فشار راه هوایی پایین نمی آید که لیک رانشان دهد در حالیکه فقط مدار پس از دریچه در این وضعیت چک شده و فاقد لیک می باشد نه سیستم LPC .

• لیک تست فشار منفی FDA 1993 :

علت کاربرد اصطلاح universal برای این تست این بود که برای تمام  ماشین هاچه دارای دریچه چک شده فاقد آن بکار می رود . بنابراین هم باری ماشین های Datex- ohmeda و هم برای Drager می تواند استفاده شود . برای انجام این تست خروجی ماشین به یک section bulb  متصل شده و سوئیچ اصلی ، دریچه های کنترل فلو و تبخیر کننده ها خاموش می شوند suetion bulb  به خروجی مشترک گاز متصل شده و مرتبا فشرده شده ناکاملا کلاپس پیدا کند . این کار باعث ایجاد خلا در LPC می شود اگر به مدت حداقل 10 ثانیه بولب خالی بماند یعنی ماشین فاقد لیک است در حالیکه اگر در این مدت بولب دوباره پر از هوا شود یعنی لیک وجود دارد (شکل 256) پس با روشن نمودن تبخیر کننده ها این تست را برای ارزیابی لیک مربوط به تبخیر کننده دوباره انجام می دهیم .

فواید لیک تست فشار منفی معدد می باشد انجام این تست سریع و آسان بوده و جهت ایزوله کردن مشکل یا محل لیک کمک می کند . مثلا اگر بولب در کمتر از 10 ثانیه پر شود یعنی لیک در LPC وجود دارد لذا این تست لیک های مدار تنفسی را از لیک های LPC افتراق می دهد . این تست حساس ترین تست بوده زیرا وابسته به حجم نمی باشد . این تست لیکهای به کوچکی 30 ml/min را پیدا می کند . دیگر اینکه نیازی به دانستن جزییات توسط فرد آزمایش کننده نمی باشد .

• تستهای سیستم حلقوی :

این تستها پیوستگی سیستم تنفسی حلقوی را ارزیابی می کنند که از خروجی مشترک گاز تا قطعه Y قرار دارند . ( شکل 7-25) این تست دارای دو قسمت است لیک تست و فلو تست . برای چک کل سیستم حلقوی از نظر لیک پیوستگی دریچه و انسداد باید فر دوقسمت تست قبل از عمل انجام شود . لیک تست بابستن دریچه pop-off انجام می شود که قطعه Y را بسته و فشاری در حد 30 cm H2O با دریچه فلاش اکسیژن در مدار ایجاد می کند . اگر سیستم فاقد لیک باشد عقربه فشار افت نخواهد کرد . فلو تست پیوستگی دریچه های غیر جهت دار را چک می کند و انسداد در سیستم حلقوی راپیدا می کند که با برداشتن قطعه Y از سیستم حلقوی و تنفس نمودن ازطریق شیلنگهای فنر مانند انجام می شود .

• تست خودکار دستگاه :

امروزه بسیاری از دستگاه های جدید این امکان را دارند که به سور اتوماتیک و یا دستی فانکشن تمام قسمت های الکترونیکی ، مکانیکی یا پنوماتیکی را چک کنند . قسمت هایی که چک می شوند شامل سیستم فراهم کننده گاز ، دریچه های کنترل فلو ، سیستم حلقوی ، ونتیلاتور و در مورد Datex- ohmeda حتی تبخیر کننده Aladin cassetle می باشند . نکته خیلی مهمی که در self- tests باید دقت شود در مورد سیستم های درارای تبخیر کننده چند راهه بوده مثل سریهای Drager Medical fabius GS و Narkomed 6000 چون تبخیر کننده جزیی از ماشین بی هوشی نیست و تا وقتی که روشن نشود تست نمی شود .

*پنوماتیک های دستگاه بیهوشی :

• آناتومی یک دستگاه بیهوشی :
• طرحی ساده از یک دستگاه بیهوشی در شکل 3-25 معرفی شده است . فشار های درون دستگاه بیهوشی شامل سه مدار می باشند : مدار فشار بالا ) HPLC) ،مدار فشار متوسط (IPC)  و مدار فشار پایین (LPC)  .

HPLC محدود به سیلندر ها و تنظیم کننده های فشار اولیه سیلندر می باشد . برای اکسیژن طیف فشار در HPC ا ز2200 پوند در اینچ مربع (psig) تا 45 psig که فشار تنظیم شده سیلندراست  می باشد .

برای نیتروس اکساید در HPC طیف فشارها از 750psig تا 45 psig می باشد .

مدار فشار متوسط (IPC) از منابع ساپلای سیلندرها شامل pipline source در 55-50 psig شروع شده و تا دریچه های کنترل فلو ادامه می یابد . بسته به کارخانه سازنده و طراحی خاص ماشین تنظیم کننده های مرحله دوم فشار نیز ممکن است استفاده شوند تا فشاری که به دریچه های کنترل فلو می رسند باز هم کمتر شده و به 14026psig برسد بالاخره LPC که از دریچه های کنترل فلو تا خروجی مشترک گاز می باشند . بنابراین LPC شامل لوله های فلو ، شیرهای چند راهه تبخیر کننده ، خود تبخیر کننده ها و دریچه یکطرفه در اکثر ماشین های Datex - ohmeda می باشند .

هم اکسیژن و هم نیتروس اکساید دو نوع supply souce دارند یکی  pipline supply source(pss) دیگریcylinder supply source (css). pss منبع اولیه گاز برای ماشین بیهوشی است که دارای فشار 50psig است . CSS به صورت یک back up عمل میکند وقتی که PSS کار نکند یا CSS به عنوان منبع اولیه عمل می کند وقتی که دستگاه در محلی استفاده شود که دسترسی به گازهای pipeline نباشد .

یکی از سیستم های امنیتی به نام fail-safevalve بعد از منبع مربوط به نیتروس اکساید قرار دارد که به عنوان واسط بین منابع اکسیژن و نیتروس اکساید عمل می کند . در مواقعی که فشار منبع اکسیژن افت کند این دریچه بسته شده یا نسبت نیتروس اکساید یا هر گاز دیگر را کاهش می دهد . یک آلارم از نوع اولویت بالا در مواقعی که فشار منبع اکسیژن به کمتر از 30 ؟psig میرسد بکار می افتد .

بسیاری از ماشین های Datex-ohmeda تنظیم کننده مرحله دومی نیز در    IPC دارند که پس از منبع اکسیژن قرار دارد و در حد 14 psig تنظیم شده به طوریکه این تنظیم کننده در هر فشاری که در pipeline وجود دارد یک فشار اکسیژن ثابت 14 psig را به دریچه کنترل فلو می رساند .

LPC قسمتی از ماشین است که پس از دریچه کنترل فلو قرار دارد . این اپراتور است که با تنظیم دریچه کنترل فلو میزان فلویی که به LPC می رسد را مشخص می کند .

بسیاری از ماشین های بیهوشی Detamax-ohmeda دارای دریچه ای بین تبخیر کننده و خروجی مشترک گاز به صورت mixed –gas pipeline هستند . هدف از این دریچه جلوگیری از برگشت جریان به سمت تبخیر کننده با فشار ثابت مثبت بوده و در نتیجه به حداقل رساندن اثر نوسانات متناوب در فشار بر روی غلظت آنستیک استنشاقی (Intermittent Back pressure )  می باشد . در حد فاصل این دریچه و خروجی مشترک گاز لوله فلاش اکسیژن متصل می شود .

·         Pipline supply sources(pss) :

درشرایط نرمال pss منبع اولیه گاز باری ماشین بیهوشی است در اکثر بیمارستان ها به صورت مرکزی بوده و شامل اکسیژن ، نیتروس اکساید و هوا می باشند . امروزه حتی در بیمارستان های بزرگ دارای مخازن سرمازایی عظیم پاره شدن اتصالات غلط در ته تانک های ذخیره اکسیژن باعث رها شدن 8000 گالن به سطح خیابان ها ی اطراف شده است .

در گزارشات آمده از 200 بیمارستان در سال 1976 شایعترین مشکل ناکافی بودن فشار اکسیژن بوده و پس از آن فشار ؟ بیش از حد می باشد . با این حال ویران کننده ترین خطر مربوط به جابجایی پاپ لاین های اکسیژن و نیتروس اکساید بوده که منجر به مرگ های بسیاری شده است .

در مواردی که مشکوک به جابجایی پاپ لاین ها هستیم بایستی دو کار انجام شود . ابتداسیلندر back up  اکسیژن روشن شود . سپس pipeline supply  قطع شود . این قسمت دوم کار ضروری است چون ماشین ترجیح می دهد از pss دارای فشار 50 psig بجای فشار پایین تر (45psig) مربوط به سیلندر اکسیژن استفاده کند .